Libro de reclamaciones ESTABLECIMIENTO DE SALUD U OFICINA DE SEGUROS Dirección de establecimientoDirección de establecimientoAv. Alfredo Benavides 2949, MirafloresAv. Alfonso Ugarte 730, Cercado de LimaAv. Carlos Izaguirre 1327, Los Olivos Fecha dd/mm/aaaa 1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO Documento de IdentidadDocumento de IdentidadDNICEPASAPORTERUC Nombre o razón social Número de documento E-Mail Teléfono Domicilio 2. IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (En caso del ser el usuario afectado no es necesario su llenado) Documento de IdentidadDocumento de IdentidadDNICEPASAPORTERUC Número de documento Nombre o razón social E-Mail Teléfono Domicilio 3. DETALLE DEL RECLAMO Área Servicio Descripción de los hechos 4. AUTORIZO NOTIFICACIÓN DE RESULTADO DE RECLAMO A E-MAIL CONSIGNADO (MARCAR) Seleccione si autoriza o no la notificación:Seleccione si autoriza o no la notificación:AutorizoNo autorizo ¿Declara usted que la información brindada es correcta?¿Declara usted que la información brindada es correcta?Declaro que los datos consignados son reales Registrar Reclamo
